療術行為届

本籍地 東京市京橋区京橋一丁目九番地ノ四
現住地 東京市世田谷区玉川上野毛町二三四番地
岡田茂吉
明治十六年一月廿二日生
一、業務所在地 東京市世田谷区玉川上野毛町二三四番地
一、療術行為ノ名称 日本式療法
一、施術方法ノ詳細 別紙ノ通り
一、料金別紙説明ノ通り
一、履歴書 別紙ノ通り
右ノ通リ療術行為致度候ニ付関係書添付
此段及御届候也
右岡田茂吉
殿

（昭和十六年）